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  FICHE INDIVIDUELLE POUR PLONGEUR PASSAGER
Nom :
 Titre : Prénom :
Nom :
Coordonnées :

Adresse :



Code Postal : Ville : Pays :

Courriel :

Téléphone_fixe : Téléphone portable:

Date_naissance : (jj/mm/aaaa) obligatoire


Plongeur :

Club :
Numero_licence :

Niveau de plongeur : Niveau encadrant FFESSM :
Diplomes et fédération :
Autres_niveaux : (Rifap Pilote )
Nb_de_plongee :

Désirs remarques ou commentaires Club de rattachement FFESSM:


Validite_certificat_medical : (jj-mm-aaaa) Obligatoire.
Déclaration_indiv_plongeur :
Gestion fichier :

Mot_de_passe :

Mail gestion et connexion :