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Ton Prénom :
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Participation du club au chant de marin 2023 Bateau non disponible du mercredi 2 août à partir de 16h30 jusqu'au lundi 7 août 16h30
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mercredi 02 Aout 2023
PM coéf:
Rendez-vous : 16:30
Ouverture plongeurs extérieurs :non
4 places sur bateau 4 plongeurs inscrits
0 Places disponibles
Ton Nom :
Courriel :
Téléphone :
Désirs, remarques ou commentaires :
Choisi un mot de passe :

(si tu souhaites pouvoir modifier ton inscription ultérieurement)
Ton Niveau de plongeur :
(désir de plonger)
Ton niveau encadant :
(désir d'encadrer)
Autres niveaux

Ta responsabilité sur le Bateau :
Pilote bateau
(Agréé Assub, se proposant pour le pilotage et restera en surveillant de surface.)
  Directeur Plongée
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

 
A Compléter Si tu n'es pas membre de l'ASSUB
Club :
Numéro_licence :

Date de validité du certificat médical (jj/mm/aaaa):
obligatoire
Diplome et fédération ayant délivré le diplôme :

Expérience, Nombre de plongée :