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jeudi 01 Janvier 1970
coéf:
Rendez-vous :
Ouverture plongeurs extérieurs :
places sur bateau 0 plongeurs inscrits
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Ton Niveau de plongeur :
(désir de plonger)
Ton niveau encadant :
(désir d'encadrer)
Autres niveaux

Ta responsabilité sur le Bateau :
Pilote bateau
(Agréé Assub, se proposant pour le pilotage et restera en surveillant de surface.)
  Directeur Plongée
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

 
A Compléter Si tu n'es pas membre de l'ASSUB
Club :
Numéro_licence :

Date de validité du certificat médical (jj/mm/aaaa):
obligatoire
Diplome et fédération ayant délivré le diplôme :

Expérience, Nombre de plongée :